WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
1. Wniosek do ............................................................................................................................
(dokładne oznaczenie administratora danych)
2. Wnioskodawca .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON)
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................* ew. cd. w załączniku nr .....
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
....................................................................................................* ew. cd. w załączniku nr .....
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
...............................................................................................................................................
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: ........................................................................................
...............................................................................................................................................
...................................................................................................* ew. cd. w załączniku nr .....
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:
...........................................................................................* ew. cd. w załączniku nr .....
--------------------------------------------
* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".
(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)
.....................................
(data, podpis i ew. pieczęć
wnioskodawcy) |